Dr Document

「iPad」登場!!

2010-01-30T20:59:00.003+09:00

　「iPad」が登場です。

iPhoneユーザーにとってはその大きさにびっくり。9.7型です。

日本ではWi-Fiが3月、3Gは４月発売予定です。

日本版の値段はまだ未公開ですが、一番安いので499ドル〜だそうです。

重さは680g！

http://www.apple.com/jp/

さてこれをどうやって使うかはあなたしだい！？

患者説明にも使えるかな‥。持ち歩くにはちょっと大きいかな…。Kindleと対抗しているのか。

などとあれこれ考えてしまいますね。

こっちものぞいてみて下さい。

「人気ブログランキング」

coffee break「NOELs」

2010-01-28T22:20:00.002+09:00

こまかい説明は抜きにして、仕事の合間に読んでみてください。

おもしろいですよ。

Rockwood et al.「Incidence of and risk factors for nodding off at scientific sessions」CMAJ.2004 171(12):1443

やはりNoddingにはSpeakerの要素が大きく関係しているんですね。

poor slidesのOdds ratioは1.8とこれも大きいですね。

眠いですか？

「人気ブログランキング」

メモ２６　RA診断基準(2009ACR/EULAR)

2010-01-06T23:03:00.004+09:00

今年も「Dr Document」をどうぞよろしくお願い致します。

本日勉強したことですが、関節リウマチの診断基準についてです。

ACR(米国リウマチ学会),EULAR(欧州リウマチ学会)から共同で新しい基準が出たのでメモとして記憶に残しておきます。

いままでは

1.少なくとも一時間以上持続する朝のこわばり

2.3つ以上の関節の主張

3.PIP,MCPまたは手関節の主張

4.対称性関節腫脹

5.リウマトイド結節

6.血清リウマトイド因子陽性

7.手指、手関節の典型的X線変化(びらん、破壊)

　以上7項目中4項目を満たす時RAと診断する。

というのがACR1987年のRA診断基準としてとても有名でした。

しかし昨年(といっても2009年ですが)にACR・EULAR共同で22年ぶりに新しいRA診断基準が発表されたので、ぜひメモに入れておいて下さい。

新しい基準では抗CCP抗体やCRP/ESRなどが含まれているのも興味深いですね。

メモ２６　（膠原病）

======================================================

RA診断基準(2009AUR/EULAR)

①関節炎の数と分布

　0点:1ヶ所の中〜大関節

　1点:2-10ヶ所の中〜大関節

　2点:1-3ヶ所の小関節

　3点:4-10ヶ所の小関節

　5点:>10ヶ所の関節(少なくとも1つは小関節)

②血清

　0点:抗CCP抗体およびRF陰性

　2点:抗CCP抗体またはRF低値陽性

　3点:抗CCP抗体またはRF高値陽性

③関節炎の持続期間

　0点:6週間未満

　1点:6週間以上

④急性期反応物質

　0点:CRPおよびESR正常

　1点:CRPまたはESR異常

　上記の合計点が10点満点中6点以上でRA確定例と診断される

======================================================

今後はこの基準と予後の検証や「疑い例」などの検証が行われるそうです。

こちらもクリックお願いします。

「人気ブログランキング」

メモ２５　CHADS2スコア

2009-12-20T17:45:00.005+09:00

　寒いけどとても天気のいい日でした。今日は昨日の続きです。

Af患者におけるstrokeのリスクを評価した論文の紹介です。さらにこちらの論文は日本人にも適応できると評価されております。

「Validation of Clinical Classification Schemes for Predicting Stroke」

JAMA,Jun 2001;285:2864-2870

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/285/22/2864

↑こちらからPDFで全文読むことが出来ます。

CHADS2スコアは5つのリスク因子そ総計で0-6点まであります。

点数が上がるごとに、脳梗塞リスクは上がり、0点での年間発生頻度は1.9%ですが、6点だと18.2%まで上昇します。

また2点以上では中等度リスクとなりワーファリンの適応があるとのことです。

Framingham曲線とは異なり、リスク因子がたった5つしかないので、分かりやすいですね。

暗記ですますよという方も多いと思いますが、忘れたときに見れるように日常診療メモに加えてください。

メモ25 (循環器)

================================================================

CHADS2 score

C：CHF　1点

H：Hypertension 1点

A：Age≧75yo 1点

D：DM 1点

S2：Strokeの既往 2点

0-1点　低リスク

2-3点　中リスク

4-6点　高リスク

（2点以上でワーファリンの適応あり）

================================================================

最近は0点のみ低リスク、1-2点中リスク、3点以上高リスクとしている論文が多いそうです。

「人気ブログランキング」

メモ２４　AMIの心電図

2009-12-19T22:29:00.005+09:00

こんにちは。先日はファイザー主催の慶応大循内香坂先生による若手医師セミナー「見逃したくないこの心電図」でした。

この勉強会は毎回とても勉強になり、ファイザーさんの戦略性というか、先見性というものには非常に感心致します。

さて今回のセミナーではとても多くのtake home messeageがありました。

「aVRは北極星」というのが面白かったです。

循環器には「左主幹は教会(学会?)のように敬え」という言葉があるそうですが、aVRのST上昇でLMT100%梗塞だというのがあるんですね。ついつい見逃してしまうaVRも明日からは大事にします。

まずはこの論文。

「Use of the Electrocardiogram in Acute Miocardial Infraction」

N Engl J Med 2003;348:933-940

この論文では心電図よりAMIのより深い解剖学的診断に迫っております。

循環器の専門のドクターは下壁とか、前壁とか以上にどの血管に病変があるかを心電図で考えているんですね。非常に勉強になります。

以前、集中治療学会セミナーで「除細動の機序」についての講義を聴いたことが有りました。不整脈も含め心臓電気生理学は奥が深いですね。歴史のある分野ですが、今後もますます発展していく分野なんだなと感じました。もっと勉強したいです。

下のメモは論文より抜粋。覚えるのは無理なので、ぜひ日常診療メモに入れておいてください。

メモ２４　（循環器）

============================================================

AMIの心電図

・下壁梗塞(Ⅱ,Ⅲ,aVF)

　ⅢのST上昇＞ⅡのST上昇　and　 Ⅰ,aVLで1mm以上のST低下(鏡像変化)

　あり→右冠動脈病変(感度90%,特異度71%)

　　　（加えてV1かV4RのST上昇で右冠動脈起始部）

　なし→加えてⅠ,aVLでST上昇 and V1-3でST低下→回旋枝病変(感度83%,特異度96%)

・前壁梗塞(V1-3)

　V1-3でのST上昇　and

　Ⅱ,Ⅲ,aVFで1mm以上のST低下(鏡像変化あり)→LAD近位部(感度34%,特異度98%)

　Ⅱ,Ⅲ,aVFで1mm以下のST低下(鏡像変化なし)→LAD遠位部(感度66%,特異度73%)

============================================================

文字だと分かりづらいという方は論文の表をメモにいれておいても良いかもしれませんね。

「人気ブログランキング」

ハリソン内科学第３版

2009-12-12T20:24:00.003+09:00

ハリソン内科学第３版（17版の邦訳）が12月22日発売されますね。

17版が出版されてから、一年以上はたったでしょうか。邦訳するのは大変な作業なんですね。

お値段は31290円です。

ブログ作者も購入しようと考えています。アマゾンでも予約できます。

メモ２３　侵襲下における至適エネルギー投与量

2009-12-05T22:01:00.007+09:00

みなさん患者さんのカロリーで悩んでいませんでしょうか。

その悩みは正しいものなんですね。

なぜなら栄養療法は難しい、至適エネルギー投与量は究極的には決定できないというものがあります。

とてもおもしろい論文なのでぜひぜひ読んでみてください。

「寺島秀夫, 只野惣介, 大河内信弘. 各論周術期を含め侵襲下におけるエネルギー投与に関する理論的考え方 : ～既存のエネルギー投与量算定法からの脱却～ . 静脈経腸栄養 24: 1027-1043, 2009」

http://www.jstage.jst.go.jp/article/jjspen/24/5/24_1027/_article/-char/ja

↑こちらでPDFで読むことが出来ます。

「nutritional stress」「glucose toxicity」の有害性に注目しつつ、従来の栄養療法、強化インスリン療法、overfeedingの話等です。

特に侵襲が加わるとストレスホルモンやサイトカインの影響により、異化が亢進して、内因性エネルギー産生が促進されるとのことです。

そこに過剰の外因性エネルギーを加えてしまうと、REEよりも遥かに投与量が増え、overfeedingとなってしまいます。

至適栄養投与量がここまで難しいものなのかと考えさせられます。

そしてこちらの論文では重症患者のエネルギー投与の指針も提案しております。

従来、私たちが投与している量よりはるかに少ないものであると思います。

ぜひ読んでみてください。

メモ２３

=======================================================

重症患者のエネルギー投与量の指針

急性期の極期　　最低量 6-9kcal/kgBW/day≦　

　　　　　　　　上限　≦15kcal/kgBW/day

一般的な急性期　最低量 6-9kcal/kgBW/day≦　

　　　　　　　　上限　 ≦20-25kcal/kgBW/day

回復期　　　　　20-25kcal/kgBW/day

=======================================================

忘年会シーズンですが、REEに気をつけてくださいね。

ビール飲みすぎると確実にOverfeedingになりますよ。

「人気ブログランキング」

メモ２２　赤血球と血小板の投与量

2009-11-10T20:42:00.002+09:00

　上の写真は赤血球…ではなく、加湿器です。かわいいですね。

さて、わたしブログ作者は赤十字の病院で働いてますので、血液製剤の適正使用に関してはうるさくなくてはいけないのでしょう。

先日、血液センター（赤血球濃厚液を作っているところ）に見学にいってきました。

たくさんの献血者の方のボランティアと、シンプルかつ繊細に製剤を作っていく流れをみましたが、やはり限られた医療資源を大切に使う必要を感じました。

最近はHbに関しては一律に10g/dL以上にする必要はないというのはコンセンサスを得られてきました。

輸血療法に関してはとてもとても書ききれません。

投げ捨てる訳ではないですが、

「輸血療法の実施に関する指針」と「血液製剤の使用指針」

に一度目を通してみてください。

厚労省のページ：http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/iyaku/kenketsugo/5tekisei3.html

日赤のページ：http://www.jrc.or.jp/mr/oyakudati/index.html

どちらでもPDFでみることが出来ます。

メモ２２　（血液）

================================================================

予測上昇Hb(g/dL)=投与Hb量(g)/循環血液量(dL)

循環血液量(dL)=体重(kg)×70/100

400mL由来の赤血球濃厚液-LR「日赤」は280mL(2単位)(19g/dL)

したがって１バッグ中の含有Hb=19(g/dL)×280(mL)/100=53(g)

体重50kgだとHbは約1.5g/dL上昇する

予測上昇Plt(/μL)=（輸血血小板数/循環血液量）×(2/3)×(1/1000)

例えば血小板濃厚液5単位(1.0×10^11個含有)を体重71kgの患者に輸血すると13500/μL増加する

================================================================

こちらもお願いします。

「人気ブログランキング」

メモ２１　見逃してならない輸入感染症

2009-11-01T22:30:00.002+09:00

日本感染症学会東日本地方会学術集会での収穫です。

埼玉医大の山口先生のご発表です。

特に海外渡航歴のある発熱患者を診たら

１にマラリア、２にマラリア、３もマラリアで、４にバベシア症、５がデング熱というのが

印象的でした。

なによりも、既往歴の聴取。

とくに海外渡航歴や性感染症について問診することも大事ですね。

あらためて認識させられました。

メモ２１　（感染症）

===============================================

見逃してはならない輸入感染症

全身倦怠感→A/B型肝炎

伝染性単核球症様→HIV、デング熱

筋肉・発熱→バベシア症

皮下結節→フィラリア

リンパ節腫脹→ペスト(腺ペスト)

Xp結節・空洞→コクシジオイデス症

特徴的な症状→狂犬病

===============================================

ピンチです！クリックお願いします。

「人気ブログランキング」

メモ２０　標準的な抗菌薬投与期間

2009-10-27T21:11:00.006+09:00

　抗菌薬をいつ終了しますか？

　長々と投与しても耐性菌による菌交代現象や薬の副作用で、患者さんには負担を与えるし、当然限度ある医療費だって無駄になってしまいますね。

　日本では一般的に欧米と比較して、抗菌薬は一日量が少なく、また長く投与される傾向にあると言います。

　出来るだけ正確に抗菌薬を使用していく方法を身につけたいですね。

　また抗菌薬の有効性については72時間後に効果判定を行うのが一般的でしょう。しかし単純にWBC、CRP、Feverのみではなく、身体診察をしっかりして、患者さんを診る判定を行いたいものです。

　私は最近は、必ず呼吸数をはかるようにしています。以前に講演会で聞いたのですが「欧米では、患者さんの胸に手をおいて時計を診ているドクターやナースをよく見かける」とありました。私もこんなかっこいいドクター目指してます。

　「Gilbert DN, et al : The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 39th」を参考に致しました。

　下の日常診療メモの抗菌薬投与期間は、抗菌薬の性質や、免疫不全の有無など患者さんの状態、菌の性質で異なってくることが当然ありますので、あくまで参考期間ではあります。ただし、一つの目安にはなると思いますので、ぜひメモに加えてください。

メモ２０　（感染症）

===========================================================

主な疾患の標準的な抗菌薬投与期間

(推奨する期間は最低、または平均期間で、絶対ではないことに注意する)

・骨

　骨髄炎(4-6w)

・耳鼻咽喉

　中耳炎(5-7d)、副鼻腔炎(10-14d)

・肺炎

　肺炎球菌(7d or 解熱後3-5d)、インフルエンザ桿菌(10-14d)、

　マイコプラズマ(7-14d)、レジオネラ(7-21d)、クラミジア(7-14d)

　 AIDSによるPCP(21d)、その他の免疫不全(14d)

　肺膿瘍(4-6w)

・感染性心内膜炎

　 α連鎖球菌(2-4w)、黄ブ菌(4-6w)　

・消化管

　赤痢菌(3-5d)、サルモネラ(14d)、特発性腹膜炎(5d)、二次性腹膜炎(10-14d)

　 H.pylori(10-14d)、偽膜性腸炎(10d)

・肝胆膵

　細菌性肝膿瘍(4-8w)、アメーバ性(10d)

・尿路

　膀胱炎(3d)、腎盂腎炎(14d)、同再発(42d)、慢性前立腺炎(1-3m)

・髄膜炎

　インフルエンザ菌(7-10d)、髄膜炎菌(7-10d)、肺炎球菌(10-14d)、リステリア(21d)

・菌血症

　 CNS(5-7d)、黄ブ菌(14-28d)、グラム陰性桿菌(10-14d)、カンジダ(血培陰性後14d)

・その他

　筋Clostridiumガス壊疽(10d)、蜂巣炎(炎症消失後3d)

　骨盤内炎症性疾患(14d)

============================================================

こちらもクリックお願いします。

「人気ブログランキング」！

メモ１９　SAD PERSONS Score

2009-10-24T12:20:00.007+09:00

　救急外来には自殺企図がある患者が運ばれることが稀ではありません。過量服薬なども非常に多いのが現実です。

　特に、患者が「なんとなく調子が悪い」「しんどくてふらふら」など非特異的な訴えをする場合は内科医であっても、うつ病のスクリーニングを行う必要があります。そんな時には「In SAD CAGES(欧米ではSIG E CAPS)」の語呂合わせ等も診断の助けとして有用であると考えます。

　また日常診療においては、うつ状態の患者をすぐに「うつ病」と診断してしまうのではなく、二次性うつ病の鑑別を必ず行わなければなりません。

　・内分泌異常

　　　（甲状腺機能低下症、糖尿病、Cushing症候群）

　・神経学的障害

　　　（脳血管障害、硬膜下血腫、脳腫瘍、多発性硬化症、Parkinson病、てんかん、認知症）

　・膠原病関連

　　　（全身性エリテマトーデス）

　・腫瘍

　　　（膵癌）

　・薬物

　　　（β遮断薬、睡眠薬、鎮静薬、ステロイド、シメチジン、ラニチジン等）

　さて、今日ご紹介するのは「SAD PERSONS Score」で、これは自殺ハイリスク患者の特徴を示した語呂合わせです。精神科医でない医師にとっては自殺企図の患者を入院させたほうがよいのか、家族とともに自宅に帰してよいか、また精神科医にコンサルトするか等悩ましいことがあります。それをスケールにしたものがこれです。

1983年Pattersonらが作り、HockbergerとRothseeinがER向けに修正したものです。

「Hockberger RS,Rothstein RJ. Assessment of suicide potential by non-psychiatrists using the SAD PERSONS score. J Emerg Med 99:6,1988」より抜粋しました。

　不定愁訴だとか、周囲の関心を引くためのアピールだ等といって帰した患者が自殺して帰ってくることのないように。

メモ１９　（救急・精神科）

==========================================================

修正SAD PERSONS Score

S(性別)：男性　1点

A(年齢)：19歳未満、45歳より年上　1点

D(うつ状態・絶望感)：集中力、食欲、睡眠、性欲の低下　2点

P(以前の自殺企図・精神科受診歴)：過去の外来・入院での加療　1点

E(過度の飲酒・薬物使用)：慢性依存症　1点

R(思考過程の喪失)：器質的脳疾患、精神病　2点

S(結婚)：独身、未亡人、離婚者　1点

O(綿密に計画された自殺企図)：考えられた、致死率の高い計画　2点

N(社会的サポートネットワーク)：家族・友人なし、無職、無宗教　1点

S(未来への希望)：自殺企図を繰り返している　2点

　5点以下　安全に帰宅可能

　6点以上　精神科医へのコンサルトが必要

　9点以上　入院が必要（精神科的）

==========================================================

　新型インフルエンザワクチンを接種しました。免疫できたかな。

こちらのクリックお願いします。

「人気ブログランキング」！

メモ１８　Sister Mary Joseph's nodule

2009-10-22T21:51:00.011+09:00

　今日はとても興味深い徴候である「Sister Mary Joseph's Nodule」のご紹介です。略して「SMJN」！　上の写真がそうなんですが、臍への悪性腫瘍の転移（血行性orリンパ行性）で、予後不良のサインを示すと言われています。これが発見された場合の平均予後は１０ヶ月です（ただし最近のいくつか症例報告では長期生存した例も報告されております）。

「Vicent Giner Galvan. Sister Mary Joseph's Nodule. Annals of internal Medicine, 1 Mar 1998, Vol128(5):410」を参照しました。1966-1997年の論文をまとめたもので、407caseについて検討がなされております。

この臍転移の原発巣は

・消化器系(52%)

　　−胃(23.3%)、大腸(14.9%)、膵臓(9.0%)、胆嚢(2.4%)

・婦人科系(28%)

　　−卵巣(16.7%)、子宮(5.8%)、子宮頸部(2.4%)

・原発不明(15.4%)

・泌尿器系(1.9%)

・肺(1.2%)

とまとめられております。消化器系が多く、特に胃や大腸癌などが原発のことがおおいようです。ちなみに原発の臍腫瘍も多いので、針細胞生検による病理学的診断が必ず必要であるとのことです。

　407例のうち14-33%のケースではこの臍腫瘍である「Sister Mary Joseph's nodule」が癌の発見・診断につながったとのことです。確かにこの徴候は稀ではありますが、もし見つけたら、「変な色のデベソだなあ」等と思わずに、カンファレンスで自信を持って「SMJNが認められました」と言って、生検を行ってください。その日だけは、間違いなく名医と呼ばれることでしょう。

　さらに重要なことに、腫瘍のOpe後の患者においてこの徴候が再発の発見につながったケースが40%もあるということです。したがって、既往に胃癌や大腸がん、卵巣癌等がある患者さんでは診察のときに臍をみるようにしましょう。

　ちなみにSister Mary Joseph's noduleの由来は２つの説があります。

・仮説①(Mayo Clnic仮説)

　　Mayo Clinicを創設した、外科医のWilliam Joseph Mayoの助手(Sister)をしていたナースが　開腹する前の消毒の時にこれを発見した。「Mary」の記載は正しくなく、正確には「Sister 　Joseph's nodule」。

・仮説②(NEJM仮説)

　　このナースの名前が「Sister Mary Joseph」(1856-1938)であった。

この人物らしき写真「http://www.mayoclinic.org/tradition-heritage-artifacts/16-2.html」

要は外科医の名前か、ナースの名前かということですが、どちらが本当かはブログ作者は知りません。

メモ１８　（消化器）

==========================================

Sister Mary Joseph's nodule

平均予後は１０ヶ月

原発巣は

・消化器系(52%)

　　胃(23.3%)、大腸(14.9%)、膵臓(9.0%)、胆嚢(2.4%)

・婦人科系(28%)

　　卵巣(16.7%)、子宮(5.8%)、子宮頸部(2.4%)

・原発不明(15.4%)

・泌尿器系(1.9%)

・肺(1.2%)

==========================================

最近、朝のニュースでやっているの「今日の運勢」の音楽が頭から離れないです。

「人気ブログランキング」！！

クリックお願い致します。

メモ１７　肺炎ではない

2009-10-21T23:46:00.003+09:00

外部講師をお招きして行われる、当院での胸部レントゲン勉強会(チェストカンファランス)での収穫です。

胸部レントゲンで、肺炎のように見えるけど、抗生剤を使っても良くならないときに鑑別に考えなければならない疾患。

もちろん抗生剤が効いていないということを第一に考えなければなりませんが。

これらの疾患は鑑別に考えないと、いくら抗生剤を変えても治りませんね。

メモ１７　（呼吸器）

============================================

画像上は肺炎に見えるけど、なかなか治らないときの鑑別

①COP(器質化肺炎)

②EP(好酸球性肺炎)

③BAC(細気管支肺胞上皮癌)

④悪性リンパ腫

⑤心不全

============================================

当直あけで眠いので短いです。

「人気ブログランキング」！

iApp紹介６　さいすけ

2009-10-19T23:49:00.003+09:00

　スケジュール管理ソフト「さいすけ」のご紹介です。

　　　「さいすけ」http://www.saysoftware.net/saisuke_i/

　iPhone＆iPod touchに付属のカレンダーをスケジューラーとしてご利用の方も多いかと思いますが、そんな方にもおすすめのアプリです。

　ブログ作者自身も当初は付属カレンダーを使用しておりました。デザイン的にはシンプルですてきなのですが、なにしろ付属カレンダーは予定が「点」で表示されるため、見にくいという欠点が有りました。

　そんな時に出会ったのがこのアプリです。ナンバー１スケジューラーとしても有名です。このアプリはスケジュールが一目瞭然で、またすぐに編集もすることが出来ます。

　やはり操作が簡単。表示モードがきれいというのがすばらしいです。

　また有料版ではGoogle カレンダーと同期をすることが出来ます。

「Awesome Note」「今日の治療薬」そして「さいすけ」。この三種の神器がそろったiPhone＆iPod touchはもはや製薬会社広告入り手帳（なぜか縦開きで胸ポケットサイズが多い）を過去のものに追いやったといってもいいでしょう。

　スマートなドクターのあなた。この三つをそろえて使いこなせば、ナースステーションでも大人気。たぶん…。

こちらも大人気「人気ブログランキング」！

メモ１６　リンパ節生検のscoreZ

2009-10-18T20:46:00.013+09:00

今日は「リンパ節腫脹の患者にどういった基準でリンパ節生検を行うか」という疑問の助けになる基準をご紹介致します。

　先週は日本感染症学会総会サテライトセミナーに参加してきましたが、そちらの講演でも徳田先生がご紹介なさっていた論文です。

「Vassilakopoulos TP, et al. Application of a predicition rule to select which patients presenting with lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy. Medicine(Baltimore) 2000 Sep;79(5):338-47」より抜粋です。

こちらの論文ではscoreZというものを計算し、1以上の場合はリンパ節生検をすすめるというものです。

　そしてScoreZを評価された論文がこちらです。
「Tokuda Y, et al. Assessing the validity of a model to identify for lymph node biopsy. Mdecine(Baltimore). 2003 Nov;82(6):414-8」
　
　こちらの論文では悪性疾患と正常または炎症性疾患の鑑別にscoreZがどれほど使えるかを検討しています。感度/特異度は97%/56%となっております。特異度は低めですが、感度はかなり高く出ております。
　したがって、その他の要因も検討される必要がありますが、ScoreZはかなり有用ともいえるでしょう。ぜひメモに加えてみてください。

メモ１６　(血液・感染症)　
=======================================================
リンパ節生検の検討
「scoreZ=(5×a)-(5×b)+(4×c)+(4×d)+(3×e)+(2×f)-6」

年齢　a=0 ≦40 , a=1 >40
圧痛　b=0 なし , b=1 あり
面積(cm2) c=0 1.00未満, c=1 1.00〜4.99, c=2 5.00〜8.99 c=3 9.00以上

全身掻痒症 d=0 なし , d=1 あり

鎖骨上窩リンパ節腫脹 e=0 なし , e=1 あり

感触 f=0 柔 , f=1 硬

scoreZ≧1でリンパ節生検をすすめる =======================================================

謹んでご協力お願い致します。「人気ブログランキング」！！

メモ１５　肺塞栓

2009-10-16T00:04:00.006+09:00

　今日のメモは忘れた頃にやってくるあいつです。

「肺塞栓症」。

　ウォークインで来られても、急性期死亡率も高く、そんな怖い代表的疾患と言えるものの一つがこれです。

胸痛が40-50%、呼吸困難が70-80%に認められますが、無症状なこともあり、診断も難しいこともあります。検査ではD−ダイマーの上昇、血ガスでⅠ型呼吸不全、心電図異常(Af, フラッター, ⅠS, ⅢabnormalQ, negativeT, SinusTachycardia, 右心負荷所見RV1>5mm V1R/S>1.0,)などが参考になります。特にD-Dは特異度が高く、除外診断にはとても有用と言われています。

また胸部レントゲン上は

　Westermark's sign : 末梢血管陰影の減弱による肺野透過性亢進

　Palla's sign : 血管陰影の途絶

　Knuckle sign : 中枢肺動脈の拡張と末梢の急激な狭小化

　Hampton's sign : 胸膜に接した部分を底辺とした扇状浸潤影

などが代表的ではありますが、これも必ず見られるとはかぎりません。

そんなときに「肺塞栓を疑う指標」というのがあります。

「Wells, P.S. et al. Thromb Haemost, 83 : 416-420,2000」より抜粋致しました。

さらにこちらの論文ではこの指標とD-Dを合わせて検討が行われています。

肺塞栓の指標、メモに入れて、疑ったらスコアをつけてみてください。

メモ１５　（呼吸器・循環器）

=============================================================

肺塞栓を疑う指標

ポイント　　　　臨床所見

　3.0　深部静脈血栓症の臨床所見（下肢浮腫、静脈に沿った痛み）

　1.5　心拍数＞100/min

　1.5　運動制限あり(例えば3日以上のトイレ歩行のみのベッド上安静)

　1.5　4週間以内の手術歴

　1.5　下肢静脈血栓症の既往

　1.0　血痰

　1.0　担癌患者

　3.0　医師が臨床的に肺塞栓を疑う状況

6点以上：高確率

2-6点　：中等度確率

2点以下：低確率

<参考（適応・副作用に関しては省略）>

①一次治療

・t-PA(クリアクター)(monteplase):13750IU/kg/day

・外科的血栓摘出術

②二次予防

・未分画ヘパリン(heparin sodium):初回5000U,以降1000-1500U/hr持続静注または17500U皮下注1日2回

・ワーファリン

・下大静脈フィルター挿入

・早期離床、弾性ストッキング

=============================================================

先天性血栓性因子の検索や家族歴の聴取をお忘れなく。

「人気ブログランキング」こちらも。

amazon.com

2009-10-14T23:31:00.003+09:00

　第一線で活躍するドクターにおすすめしたいのが、かの有名な「amazon.com」。

　医学書って大きい本屋に行けばいろいろ売っていますが、仕事忙しくて本屋に行けないし、洋書はあまり置いていないし等との悩みありますよね。

　amazonでは、なかなか見つからない医学書、特に洋書がかなり充実しています。しかもお急ぎ便を使うと、早ければ夜に頼んで、次の日には届きます。とっても便利です。

　さらに「amazonプライム」というサービスがあり、これは「3900円（税込）の年会費をお支払いいただくと、1回350円（税込）または500円（税込）のお急ぎ便が追加料金なしで、無制限に使える会員制プログラムです」というものです。

　私は会員になりましたが、これだと郵送料を気にせずに買い物を楽しめます。医学書だけでなく、クロックスや重いペットボトル、ビール、さらには米まで注文してます。

　忙しいドクターにおすすめのサービスです。

　ちなみに右のバナーに私のおすすめのものをどんどん掲載させていただきますので、こちらもぜひご活用ください。

クリックお願いします。

「人気ブログランキング」10位以内を目指してます。

メモ１４　抗菌剤一覧（経口）

2009-10-11T00:31:00.005+09:00

昨日に続いて、サービス期間第二です。

「人気ブログランキング」お願いします。

昨日は注射薬をお届けしましたが、本日は経口薬です。

これでも一部ですが、こうやってみてもいろいろな種類がありますね。

写真の本は持ってない方は至急どうぞ。臨床では、とても有名な一冊ですね。ここまで感染症についてまとめられるのは、とてもすごいなといつも思いながら開かせていただいております。

私もいずれはこのような一冊を書きたいです。

青木　眞著「レジデントのための感染症診療マニュアル」医学書院

メモ１４　（感染症・薬剤）

===================================================

-経口-

一般名略号商品名

<ペニシリン系>
ベンジルペニシリンベンザチン DBECPCG バイシリン

アンピシリン ABPC ビクシリン

バンカピリシン BAPC ペングッド
アモキシシリン AMPC サワシリン・パセトシン
トシル酸スルタミシリン SBTPC ユナシン
アモキシシリン/クラブラン酸カリウム AMPC/CVA　クラバモックス・オーグメンチン
ピブメシリナム PMPC メリシン

<セフェム系第1世代>
セフロキサジン CXD オラスポア
セファクロル CCL ケフラール

<セフェム系第2世代>
塩酸セフォチアムヘキセチル CTM-HE パンスポリン

セフロキシムアキセチル CXM-AX オラセフ

<セフェム系第3世代>
塩酸セフェタメトピボキシル CEMT-PI セフィル
セフィキシム CFIX セフスパン
セフジニル CFDN セフゾン
セフテラムピボキシル CFTM-PI トミロン
セフポドキシムプロキセチル CPDX-PR バナン

セフチブテン CETB セフテム
塩酸セフカペンピボキシル CFPN-PI フロモックス
セフジトレンピボキシル CDTR-PI メイアクト

＜ペネム系＞

ファロペネムナトリウム FRPM ファロム

<グリコペプチド系>
硫酸ポリミキシンB PL-B 硫酸ポリミキシンB
塩酸バンコマイシン VCM 塩酸バンコマイシン

<アミノグリコシド系>
硫酸カナマイシン KM カナマイシン
フラジオマイシン FRM フラジオ

<テトラサイクリン系>
塩酸ミノサイクリン MINO ミノマイシン
塩酸ドキシサイクリン DOXY ビブラマイシン
塩酸デメチルクロルテトラサイクリン DMCTC レダマイシン

<キノロン系>
ナリジクス酸 NA ウイントマイロン

<フルオロキノロン系>

シプロフロキサシン CPFX シプロキサン
ガチフロキサシン水和物 GFLX ガチフロ
レボフロキサシン LVFX クラビット

オフロキサシン OFLX タリビッド

シタフロキサシン STFX グレースビット

モキシフロキサシン MFLX アベロックス

ガレノキサシン GRNX ジェニナック
プルリフロキサシン PUFX スオード
スパルフロキサシン SPFX スパラ
トシル酸トスフロキサシン TFLX トスキサシン
ノルフロキサシン NFLX バクシダール

<ホスホマイシン系>

ホスホマイシンカルシウム FOM ホスミシン

<マクロライド系>
エリスロマイシン EM エリスロシン

ロキタマイシン RKM リカマイシン

ジョサマイシン JM ジョサマイシン

ロキシスロマイシン RXM ルリッド
アセチルスピラマイシン AC-SPM アセチルスピラマイシン
クラリスロマイシン CAM クラリス・クラリシッド
アジスロマイシン水和物 AZM ジスロマック

<ケトライド系>
テリスロマイシン TEL ケテック

<クロラムフェニコール系>
クロロマイセチン CP クロロマイセチン
パルミチン酸クロラムフェニコール CP クロロマイセチンパルミテート

<オキサゾリジノン系>

リネゾリド LZD ザイボックス

<サルファ剤>
サラゾスルファピリジン SASP サラゾピリン

スルファメトキサゾール/トリメトプリム ST バクタ

<抗結核>
リファンピシン RFP リファジン
イソニアジド INH イスコチン
イソニアジドメタンスルホン酸ナトリウムIHMS ネオイスコチン
ピラジナミド PZA ピラマイド
エチオナミド ETH ツベルミン
塩酸エタンブトール EB エブトール

<抗真菌>
グリセオフルビン GRF グリセチン
アムホテリシンB AMPH-B ファンギゾン
ボリコナゾール VRCZ ブイフェンド
イトラコナゾール ITCZ イトリゾール
フルコナゾール FLCZ ジフルカン

ミコナゾール MCZ フロリード

===================================================

ここまで、まとめるだけでも大変でしたー。間違いありましたら、ご指摘お願いします。

作者は明日から夏休みです。わーい。

「人気ブログランキング」クリックお願いします！

メモ１３　抗生剤一覧（注射）

2009-10-09T23:23:00.006+09:00

　「人気ブログランキング」ピンチにつき、サービス期間です。

　今日のメモは抗生剤一覧（注射）です。一般名、略号、商品名ってとてもいっぱい有りますよね。カルテに記載するときは略号を使うのがよいのでしょうが、ぱっと出てこないときもあります。

　そんな時はぜひこのメモを活用してみて下さい。

　かなりの力作です！

（自分でがんばって検索し、書いたので、間違いがあったり、順番はあまり意味がないので、何かありましたらご指摘ください。あと商品名は全部書ききれませんが、特定の商品を推奨しているわけではありませんので。）

　iPhoneやiPod touchをお持ちでない方も、印刷して、何かに貼っておいたりすると便利かもしれませんよ。

　あと持ってる方も多いかと思いますが、上の本おすすめです。抗菌薬の入門に最適の一冊ではないでしょうか。Alan R.Hauser著、岩田健太郎訳「抗菌薬マスター戦略」メディカルサイエンスインターナショナル

メモ１３（薬剤・感染症）

===============================================

-注射薬-

一般名略号商品名

<ペニシリン系>
ベンジルペニシリン PCG 結晶ペニシリンＧカリウム
アンピシリン ABPC ビクシリン
ピペラシリン PIPC ペントシリン
アスポキシシリン ASPC ドイル
スルバクタム/アンピシリン SBT/ABPCユナシン-Ｓ
タゾバクタム/ピペラシリン TAZ/PIPC ゾシン

<セフェム系第１世代>
セファゾリン CEZ セファメジン

<セフェム系第２世代>
セフメタゾール CMZ セフメタゾン
セフォチアム CTM パンスポリン・ハロスポア

<セフェム系第３世代>
セフォタキシム CTX セフォタックス・クラフォラン
セフトリアキソン CTRX ロセフィン
セフォペラゾン CPZ セフォペラジン・セフォビッド
セフタジジム CAZ モダシン
セフブペラゾン CBPZ ケイペラゾン
スルバクタム/セフォペラゾン SBT/CPZ スルペラゾン

<セフェム系第４世代>
セフピロム CPR ブロアクト・ケイテン
セフェピム CFPM マキシピーム
セフォゾプラン CZOP ファーストシン

<オキサセフェム系>
ラタモキセフ LMOX シオマリン
フロモキセフ FMOX フルマリン

<カルバペネム系>
イミペネム/シラスタチン IPM/CS チエナム
パニペネム/ベタミプロン PAPM/BP カルベニン
メロペネム MEPM メロペン

ビアペネム BIPM オメガシン

ドリペネム DRPM フィニバックス

<モノバクタム系>
アズトレオナム AZT アザクタム

<グリコペプチド系>
バンコマイシン VCM 塩酸バンコマイシン
テイコプラニン TEIC タゴシッド

<アミノグリコシド系>
ストレプトマイシン SM 硫酸ストレプトマイシン
カナマイシン KM 硫酸カナマイシン
トブラマイシン TOB トブラシン
ゲンタマイシン GM ゲンタシン
アミカシン AMK 硫酸アミカシン
アルベカシン ABK ハベカシン

ジベカシン DKB パニマイシン

イセパマイシン ISP イセパシン・エクサシン

スペクチノマイシン SPCM トロビシン

<テトラサイクリン系>
ミノサイクリン MINOミノマイシン

<フルオロキノロン系>
シプロフロキサシン CPFX シプロキサン

パズフロキサシン PZFX パシル・パズクロス

<ホスホマイシン系>

ホスホマイシン FOM ホスミシン

<マクロライド系>
エリスロマイシン EM エリスロシン

<リンコマイシン系>

リンコマイシン LCM リンコシン
クリンダマイシン CLDM ダラシンＳ

<クロラムフェニコール系>
クロラムフェニコール CP クロロマイセチンサクシネート

<オキサゾリジノン系>
リネゾリド LZD ザイボックス

＜ストレプトグラミン系＞

キヌプリスチン/ダルホプリスチン QPR/DPR シナシッド

<ＳＴ合剤>
スルファメトキサゾール/トリメトプリム ST バクトラミン

<抗結核>
イソニアジド INH イスコチン

<抗真菌>
ミコナゾール MCZ フロリードＦ
アムホテリシンＢ AMPH-B ファンギゾン
ミカファンギン MCFG ファンガード
フルコナゾール FLCZ ジフルカン
ホスフルコナゾール F-FLCZ プロジフ

ボリコナゾール VRCZ ブイフェンド

===============================================

順位の確認をお願いします。応援してください。

クリック「人気ブログランキング」！！

次回は「経口薬」をお届けする予定です！お楽しみに！

coffee break2

2009-10-07T20:15:00.003+09:00

「当院の車窓から」２枚目です。

前回と同じく「TiltShift Generator」で撮った写真です。

ミニチュアみたいに見えますが、もちろん実写です。

このアプリおもしろいですよ。

何気ない日常風景がミニチュアになります。

台風が来てます。

みなさま通勤・通学は気をつけてくださいね。

クリックお願いします「人気ブログランキング」！！

iApp紹介５　「Diagnose the Disease」

2009-10-06T21:27:00.003+09:00

　アプリの紹介です。「Diagnose the Disease」by epocratesです。無料です。

このゲームアプリは、次々と画像が出されていき、その診断を下の３択から選ぶというとてもシンプルなものです。

写真の診断と３択の英語がわからないと正解できず、かなり難しいです。

難しいのですぐに飽きてしまうかも。。

特別に勉強になるという訳ではありませんが、無料なので時間つぶしに入れておいてよいのではないでしょうか。

ハイスコアを競うのも面白いかもしれませんね。

まあEpocratesの宣伝アプリみたいなものです。

しかし、こういった外国メディカルアプリもお金がかかりますよね。

けっこう難しいですよ。

無料ですよ。

でも、たまにEpocratesの広告出てきますよ。

ピンチ！順位のご確認を「人気ブログランキング」

メモ１２　エタノール血中濃度

2009-10-05T19:31:00.006+09:00

今日はエタノール血中濃度。

ビール片手にエタノール血中濃度について語ってみませんか。

　上の写真は私の尊敬する故マイケル・ジャクソン氏(歌手ではありません。ビール及びモルト評論家です)の写真。ビールおよびシングルモルトに関する著書が有名であり、私の本棚には医学書に並んで、彼の本が置いてあります。

　最近、ビール業界は発泡酒や第３など様々な思惑が飛び交っている世界です。

私が好きなビールは「サントリー・プレミアム・モルツ」。風呂上がりの冷えたビールは、ふかふかのベッドとともに人生の幸せと感じています。

　モルツはあまり好きではないという方がご年配の方に多いように感じます。モルツは昔は「水っぽくて、味がない」と言われていました。その印象が残って、未だに飲まない方が多いのでしょう。今は最高においしいビールになっています。

　そんな時代、1990年の少し前に生まれたのが「ドライ」ビールであります。しかし「ドライ」って何のことでしょうか？のどごしがドライ？辛口？

　ビールは上面発酵の「エール」や下面発酵の「ラガー」等が代表的な種類です。しかし「ドライ」という種類は本来存在しません。

　もうすでにこの頃からビール業界の混乱は始まっていたのではと感じます。

　私たちの働く救急外来にはお酒で失敗してしまった人がきます。居酒屋のトイレで寝てしまった人から、ベランダから落ちてしまった人まで。

　しかし、お酒は栄養ではなく嗜好品です。嗜好品なら楽しく飲まなければなりません。

私の師であるモルト侍の言葉です。

「もしあなたが大人だったら、一緒にお酒を楽しみませんか？

　あなたが大人だったら、自分へのご褒美は自分で用意できると思う」

メモ１２　（救急）

==============================================

エタノール血中濃度

計算血漿浸透圧(mOsm/kg/H2O)

　=1.86×Na+血糖値/18+BUN/2.8

推定エタノール血中濃度(mg/dL)

　=4.6×(実測血漿浸透圧−計算血漿浸透圧)

・エタノール血中濃度(mg/dL)と所見（あくまで参考）

　20-50 爽快、多弁、顔面紅潮

　51-100 頻脈、血圧上昇、立位動揺

　101-200 ふらつき、判断力低下、記憶障害、感情失禁

　201-300 歩行困難、言語不明瞭、悪心、嘔吐

　301-400 意識障害、失禁、反射消失、呼吸抑制

　401- 昏睡、呼吸停止

==============================================

雨が降っていたってビール大好き「人気ブログランキング」！！

師のモルト侍の居場所はこちら「モルト侍」

メモ１１　プロカルシトニン

2009-10-01T21:40:00.004+09:00

　本日より当院でもプロカルシトニン(PCT)が測定できるようになりました(今までは外注でした)。そこで今日の日常診療メモはPCTです。

　左の表は「新井隆男ら　プロカルシトニン　モダンメディア 2006 52(12):384-8」より引用させていただきました。

　そもそもPCTとはカルシウム代謝にかかわるカルシトニンの前駆物質で、甲状腺で作られます。しかし重症感染症になると各種サイトカインの働きにより、甲状腺以外でPCTが産生され、その血中濃度が上昇します。

　今sepsisのバイオマーカーとして注目されておりますが、初めは1993年に「Assicot M et al. High serumprocalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet 1993;341:515-8」にて報告されました。

　PCTについて全部書かせていただくと、とても大量になってしまうので、特徴を箇条書きにさせていただきます。

・反応時間は2〜3時間(CRPは6時間)

・半減期は20〜24時間(CRPは5時間)

・他のバイオマーカより安定、解析が迅速、比較的安い

・細菌菌血症では高値だが、真菌では中等度ぐらい

・ウィルス感染でも上昇は軽度

・PCTが上昇している期間が長いほど、死亡率が高い

　　　　(Crit Care Med 2006 ; 34 : 2596-602)

・抗菌薬の使用期間を3.5日短縮可能

　　　　(Am J Respir Crit Care Med 2008 ; 177 :498-505)

・APTTとの組み合わせで、感度と特異度上昇するらしい

・保険点数は1回320点

と、ここまで書くと素晴らしいマーカーのように見えますが、しかし最近のメタ分析では感度・特異度ともに70％台となっており、感染症と他の炎症性疾患の鑑別は困難であるとする報告もあります。

sepsisに関して、PCTを使用するの治療方法や指針がいまだ明確ではないですし、あくまでPCTは今のところ補助診断というところなのでしょうか。予後や重症度に関しても今後の研究が期待されますね。皆さんで注目していきましょう。

ちなみにsepsisの際の診断に有用とされるバイオマーカーとして期待されているものにはTNF-α, IL-6,8,10,12,18, CRP, CD163,14,5a,64, フィブロネクチン, HLA-DR, TREM-1等があります。おまけでした。

メモ１１　（感染症・救急）

========================================

プロカルシトニン(PCT)

成人血中PCT濃度<0.05ng/ml

感染症の有無

PCTカットオフ値0.5ng/ml 感度64.4% 特異度86%

　　　　　　　　2.0ng/ml 感度34.4% 特異度 97.7%

＜PCT高値＞

・細菌感染症（髄膜炎、広範な軟部組織感染を含む）

・sepsis

・全身性真菌感染症(Aspergillus,Candida)

・寄生虫感染症(Malaria)

・ARDS(細菌性)

・膵炎(胆管)

・大手術後（食道や心臓）

＜PCT低値＞

・ウィルス感染症(ウィルス性髄膜炎も含む)

・自己免疫疾患(SLE,RA,血管炎)

・アレルギー反応

・腫瘍

・局所の細菌感染症

・ARDS(中毒性)

・膵炎(アルコール性)

・SIRS(非感染性)

・小手術

========================================

CRPだけじゃなくてAlbだって炎症マーカーなんだぞ。

「人気ブログランキング」！！

メモ１０　Kerley B line

2009-09-30T20:59:00.006+09:00

　みなさまお忙しい中も元気にがんばってらっしゃるでしょうか。

このブログの日常診療メモもいよいよ記念すべき１０個目を迎えました。皆様たくさんのご声援ありがとうございます。メモはなにか特別なやつがいいかなと思い、今回は「Kerley B line」を選ばせていただきました。

黄色い矢印→Kerley A line

　赤い矢印→Kerley B line

ですね。

Kerley lineはA〜Cまでありますが、「小葉間隔壁の肥厚」を表しています。

Kerley A：肺門から末梢への線状影

Kerley B：胸膜側から垂直の線状影

Kerley C：下肺野にある網状影

です。

Felson大先生は、かの有名な著書である「Felson's Principles of Chest Roentgenology」の中で、

「KerleyはA lineとC lineについても言及しているが、それらについては考える必要はない」

と書かれております。これはAとC lineはB lineの出現なしに、まず見られないということにもとづいています。

ですから、レントゲンを読影する際はAやCにはとらわれずに、B lineを見逃さないようにしてください。

CTでも別の形でKerley lineは見ることが出来ますので、要Checkですね。

さて、Kerley B lineが心不全によって出現するのは有名です。

でも、まだ鑑別はあります。

下記の二つです。

癌性リンパ管症は胃癌や乳癌などが多いようです。

あとは急性好酸球性肺炎です。特に若い大学生がタバコを吸いはじめたばかりに呼吸困難というエピソードがあったら、Kerley B lineを見逃さないようにして下さい。かなりインパクトの強い重症な疾患です。

メモ１０　（呼吸器・循環器）

===============================

Kerley B line

①心不全

②癌性リンパ管症（胃癌・乳癌が多い）

③急性好酸球性肺炎（タバコ・薬剤が原因）

=============================

Peter Kelrey先生とBenjamin Felson先生に感銘を受けた皆様へ

「人気ブログランキング」！！

メモ９　Canadian CT Head Rule

2009-09-29T22:26:00.009+09:00

つづきです。

前回は「New Orleans Criteria」をご紹介致しましたが、それはGCS15の患者さんに対してです。

じゃあ、GCS13〜15の患者さんのリスクはどうなるのか。

「Canadian CT Head Rule」の紹介です。

いかに示す項目のひとつでもあれば、

「神経学的介入の必要性が高い(for neurologic intervention)」＝High risk

「CTで所見がある可能性が高い(for brain injury on CT scan)」＝Medium risk

となります。

必ずCTを撮る必要があると考えられる訳です。

GCS<13だったら当然ctをはじめ、その他の神経学的所見を評価する必要がありますね。

いずれにしても、頭部外傷の患者さんはまず初めにバイタル＋GCS評価が重要ですね。

「Ian G Stiell et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001 May 5;357(9266):1391-6」より参照しております。

また上の写真は「Otawwa Hospital Research Institute」より引用させていただきました。

ポスターになっております（救急外来に貼っておくようですね。ポスター1枚＋カード10枚が$15.00で販売されておりました。どなたか買ってみてください）。

メモ９　（脳神経・救急）

==========================================

Canadian CT Head Rule

High-risk　(for neurologic intervention)

①受傷２時間後GCSscore<15

②開放性または陥没骨折疑い

③頭蓋底出血疑い(鼓膜内血腫、パンダの目、髄液鼻耳漏、バトルサイン)

④2回以上嘔吐

⑤65歳以上

Medium-risk (for brain injury on CT scan)

⑥30分以上の逆行性健忘

⑦危険な状況(人対車、車外放出、3フィートもしくは５段以上の転落

==========================================

順位のご確認を「人気ブログランキング」！！

メモ８　New Orleans Criteria

2009-09-28T20:17:00.003+09:00

最近涼しくなってきましたね。

今日は頭を打った患者さんについてのメモです。

　頭部外傷の際にどういう基準でCT撮影を行うかどうかは「医学最大の疑問」のひとつ(?)とも言えるのではないでしょか。

最大の安全のためには全例CTのほうが良いでしょうが、医療資源や医療費も限界があるし、少なからず被曝のリスクもあるし…。

ブログ読者の皆様もいろいろとご意見や基準があるかと思います。

ここで「New Orleans Criteria」の紹介です。

「Micelle J.Haydel,M.D. et al Indication forComputed Tomography in Patients with Minor Head Injury. N Engl J Med. 2000 Jul 13;343(2):100-5」より抜粋しております。

GCS15の患者さんに対して７つの基準でCTを撮りましょうというものです。

この検査は感度が高いですが、特異度は低いです。

やはり医療は安全第一ということを主張されているのでしょうか。

このCriteriaは日常診療メモに入れて、参考にしてみてください。

時間がありましたら論文も読んでみてくださいね。

じゃあGCSが14以下だったらどうするの？については、

もうひとつの大きなCriteriaである「Canadian CT Head Rule」は次回ご紹介いたしたいと思います。

メモ８　（脳神経・救急）

=================================

New Orleans Criteria

GCSが15点(normal)であり、
以下の一項目でも当てはまる場合は頭部CTを撮る。

①短期記憶障害(Short-term memory deficits)
②薬物・アルコール中毒(Intoxication)
③61歳以上(Age>60yr)
④けいれん(Seizure)
⑤頭痛(Headache)
⑥嘔吐(Vomiting)
⑦鎖骨上の外傷(Trauma above clavicles)

(感度100%,特異度24%)
=================================

たくさんのご声援ありがとうございます。
人気ブログランキング！！

メモ７　IROAD

2009-09-27T17:25:00.005+09:00

日本呼吸器学会の成人院内肺炎ガイドラインより、

成人院内肺炎重症度分類のIROADです。

院内感染症はカテーテル関連血流感染や尿路感染等も重大ですが、肺炎が頻度的には最も多いです。

いわゆる院内肺炎の定義はご存知だと思いますが「入院後48時間以降に新たに出現した肺炎」です。

その重症度分類として用いられるのがこのIROAD。

これってビートルズの「Abbey Road(アビイロード)」のシャレなんでしょうか？

もし事情を知っている方がいましたら教えてください。

ちなみにブログ作者はこのアルバムのSomethingやHere comes the sunが大好きです。

Harrisonかっこいいですよね。

話がそれましたが、とても重要なガイドラインなのでぜひメモに入れてくださいね。

メモ７　（呼吸器）

========================================================

成人院内肺炎の重症度分類 IROAD

①I(immunodeficiency):悪性腫瘍または免疫不全状態

②R(Respiration):SpO2>90%を維持するためにFiO2>35%を要する

③O(Orientation):意識レベルの低下

④A(Age):男性70歳以上、女性75歳以上

⑤D(Dehydration):乏尿または脱水

・上記項目が2項目以上

　ⅰ.CRP≧20mg/dL

　ⅱ.胸部X線写真陰影のひろがりが一側肺の2/3以上

　　該当なし→軽症群（A群）

　　該当あり→中等症群（B群）

・上記項目が3項目以上

　　　　　　→重症群（C群）

A群：死亡率12.1%(101/834)

B群：死亡率24.9%(69/277)

C群：死亡率40.8%(98/240)

(誤嚥、VAPを含む)

============================================

ちなみにこちらは相互リンクさせていただいている「さいたま赤十字病院呼吸器内科ブログ」作者さんからのご要望メモでした。

みなさまも何か日常診療メモのご要望がありましたら、教えてください。

明日からまた月曜日。

人気ブログランキングますます順位上がってます。

iApp紹介４　「MedCalc」

2009-09-25T14:37:00.004+09:00

「MedCalc」の紹介です。

医療系計算アプリ。無料でここまで使えるかと…。

CURB65やSOFAscore、GFR（cockroftを初め、各種）は便利です。

FiO2/PaO2 ratioなどiPhoneを使わないで、そのまま計算した方が早いんじゃないかというものまであります。

無料なのでいれておいて、絶対に損はありません。

おすすめです。

「MedCalc」

http://med-ia.ch/medcalc/

連休明けの週末。忙しいですね。

順位急上昇中です！人気ブログランキング。

メモ６　感染性心内膜炎(IE)におけるDuke臨床診断基準

2009-09-23T13:51:00.007+09:00

不明熱を見たときに必ず鑑別をしなければならないのがこれです。

若い女性の不明熱をいっつも膠原病方向に持っていってしまうととても危険ですよね。

ぜひDuke診断基準も日常診療メモに入れておいてください。

この診断基準では血液培養の結果が重要視されています。

前医ですでにブロードな抗菌薬が投与されてしまっているということもよくありますので、

診断には何セットも根気よく血液培養を採取することが重要です。

心エコーに関しては経胸壁と経食道があります。

特異度に関してはどちらもほぼ98%と差はないですが、

感度は前者で60%、後者で90%と差がありますので、要注意です。

「modified Duke criteria」というのも有りますので詳しく知りたい方は下記を参考になさってください。

Circulation, 111:e394-433, 2005

ちなみに「HACEK」とは

Hemophilus parainfluenzae

Haemopilus aphrophilus

Actinobacillus actinomycetemcomitans

Cardiobacterium hominis

Eikenella corrodens

Kingella kingae

が含まれます。比較的まれなグラム陰性桿菌の一群でIEの起炎菌の2〜7%をしめます。

メモ６　（感染症・循環器）

====================================================================

Duke臨床診断基準

診断は大基準２つ、または大基準１つと小基準３つ、または小基準５つ

・大基準

　①IEに対する血液培養陽性

　　A.2回の血液培養で以下のいずれかが認められた場合

　　　ⅰ.Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, HACEKグループ

　　 ⅱ.Staphylococcus aureusまたはEnterococcusが検出され、他に感染巣がない場合

　　B.次のように定義される持続性のIEに合致する血液培養が2回以上陽性

　　　ⅰ.12時間以上間隔をあけて採取した血液培養が2回以上陽性

　　 ⅱ.3回の血液培養すべてあるいは4回以上の血液培養の大半が陽性

　　　　（最初と最後の採血間隔が1時間以上）

　②心内膜が侵されている所見でAまたはBの場合

　　A.IEの心エコー所見で以下のいずれかの場合

　　　ⅰ.弁あるいはその支持組織の上、または逆流ジェット通路、または人工物の上に見られる解剖学的に説明できない振動性の心臓内腫瘤

　　 ⅱ.腫瘍

　　 ⅲ.人工弁の新たな部分的裂開

　　B.新規の弁閉鎖不全（既存の雑音の悪化または変化のみでは充分でない）

・小基準

　1.素因：素因となる心疾患または静注薬物常用

　2.発熱：38.0℃以上

　3.血管現象：主要血管塞栓、敗血症性梗塞、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、眼球結膜出血、Janeway発疹

　4.免疫学的所見：糸球体腎炎、Osler結節、Roth班、リウマチ因子

　5.微生物学的所見：血液培養陽性であるが、上記の大基準を満たさない場合、またはIEとして矛盾のない活動性炎症の血清学的証拠

　6.心エコー所見：IEに一致するが、上記の大基準を満たさない場合

====================================================================

ブログを応援いただける方は

人気ブログランキングをClick！！

ご協力ありがとうございます。

iApp紹介３　「Awesome Note」

2009-09-23T00:55:00.003+09:00

「Awesome Note」の紹介です（仕事効率化より）。

真打ちです。

ぜひぜひ使ってみてください。

このブログはこのアプリの存在なしに完成しませんでした。

とっても便利なメモアプリの一つです。

今なら450円です。クオリティの割にはお買い得です。

特徴としては

①見た目がきれい

②フォルダ分けが出来る

③Google Docとの同期が早い

フォルダ分けが出来るので、私は当ブログで紹介している日常診療メモを項目別に分類してます。「救急」「薬剤」「感染症」「循環器」…などです。

とても見やすくて、すぐに必要なメモを取り出すことが出来ます。

またGoogle Docとの同期もすぐに出来ます。

iPhone＆iPod touch上で長い文章を書くのはつらいですが、パソコンのGoogle Docで書き込むなら苦になりませんよね。

だから私は「Google Docで日常診療メモを作成」→「メモを同期」→「このアプリを使い、病棟で必要なメモをみて活用する」ということをしています。

使い方は右にも簡単に書いてありますので、参考にしてみてください。

ここで紹介しているメモもどんどん利用していってくださいね。

これからもいろいろな便利「日常診療メモ」を紹介していきます。

「Awesome Note」(英語)

http://www.bridworks.com/

iApp紹介２　「M2Plus Launcher」

2009-09-20T22:46:00.003+09:00

「M2Plus Launcher」です。

こちらも、もうかなりの医師の方が使われているのではないでしょうか。

待ちに待ったという感じですね。

このアプリは起動用プログラムであり、無料で配布されています。

M2Plusのウェブサイトにてユーザー登録をしていただき、そこで本のライセンスを購入します。

そしてこのアプリを通じて、その本が使用できる仕組みです。

一番の注目は「今日の治療薬2009」ですよね。

これが発売されてから、iPhone＆iPod touchももうほとんど、WM-PDAと遜色がなくなったといえるでしょう（iPhoneでこれを使っているとPDAを使っているDrからもかなり羨ましがられます）。

起動に少しだけ時間がかかるものの（数秒）、その他の操作性は完全に実用にたえます。

日常診療には必須！

しかも薬価までついているのがありがたいです。

今日の治療薬以外にも、「イヤーノート」「当直医マニュアル」などが発売されています。

今後発売される予定である「臨床医マニュアル」の登場を私はとても楽しみにしています。

このアプリ＆ライセンスはマストバイです。

M2Plus

http://www.m2plus.com/

メモ５　AIUEO TIPS

2009-09-20T00:32:00.002+09:00

意識障害の鑑別での語呂合わせで、有名なものですね。

これですべて鑑別できるというわけではありませんが、私は意識障害の患者さんを見たときに必ず考えることにしています。

少なくとも「血糖をとり忘れた」、「薬物歴を聞いていなかった」などということが防げると思います。

ちなみに電解質ではNa,K,Clはチェックすると思いますが、CaとPもとっているでしょうか。

透析中、抗がん剤治療中、アルコール多飲、低栄養など様々な原因でくるう可能性があります。

どちらにしても、家族や救急退院も含めて可能な限り現病歴をとるのが重要ですね。

ちなみに欧米では「昏睡患者にdextrose,flumazenil,naloxone,thiamineを一度に投与する方法」

として「Comaカクテル」というのが有名です。

日本ではあまり一般的ではありませんが（naloxoneをルーチンに投与する国にはなってほしくないというのが願いですね）、今後文献を調べてみようと思います。

メモ５（救急）

===========================

AIUEO TIPS

A:Alcohol （アルコール）

I:Insulin （低・高血糖）

U:Uremia （尿毒症）

E:Encephalopathy（肝性脳症など）

Endocrinopathy（内分泌疾患）

Electrolytes （電解質異常）

O:Opiate （薬物中毒）

O2 （低酸素）

T:Trauma （外傷）

Temperature （低・高体温）

I:Infection （感染症）

P:Psychogenic （精神疾患）

Porphiria （ポルフィリン症）

S:Seizure （てんかん）

Shock （ショック）

Stroke （脳出血など)

===========================

iApp紹介１「i英辞郎」

2009-09-18T16:19:00.003+09:00

「i英辞郎」使ってますか？

医学電子辞書を持ち歩くのはちょっとかさばるし、重いですよね。

そんな時にこのアプリを入れておけばgoodです。

iPhoneやiPod touchを電子辞書代わりに使えます。

医学辞書は非常に高価でありますが、このアプリはなんと「1000円」！安い！

しかも医学の専門用語もしっかりと出てくるから驚きです（ちなみに和英はありません）。

「schizoid personality disorder」「sarcoidal granuloma」なんて専門用語もちゃんと出てきますよ。

私は英語論文を読むときにはこのアプリを必ず使用します。

今のところ、医学専門用語が出てこなくて困ったということはありません。

しかも比較的サクサク動きます。

安い。軽い。便利。

ぜひ入れておきたい必須アプリの一つです。

http://www.sokoide.com/ieijiro/2008/

メモ４　Glasgow Coma Scale

2009-09-18T00:02:00.003+09:00

あえて紹介するまでもないと思いますが、GCSです。

わかりずらいのはM:Motorではないでしょうか（特に２〜５）。

簡単な基準をご紹介致します。

２は手首を伸展させてる状態です。他は動きません。

３は手首がちょっと曲がる（屈曲する）ぐらいです。他は動きません。

４は腕が動きますが、痛み刺激を与えたのと他の部分に手が行ってしまいます。

　これをフォーカライズ（ローカライズ）しないと言います。

　残念ながら外れてしまいます。

５は腕を動かし、痛み刺激の部分に手が来ます。

　これは正解の部分に手が来ます。

　これをフォーカライズ（ローカライズ）するといいます。

メモ４　(救急)

================================

Glasgow Coma Scale

E：開眼

　４自発的に

　３言葉により

　２痛み刺激により

　１開眼しない

V：言葉の応答

　５見当識あり

　４錯乱状態

　３不適当な言葉

　２理解できない声

　１声が出ない

M：運動の応答

　６命令に従う

　５痛み刺激部位に手足がくる(フォーカライズする)

　４四肢の屈曲・逃避（フォーカライズしない）

　３四肢の異常屈曲

　２四肢伸展

　１まったく動かさない

================================

メモ３　非定型肺炎の鑑別

2009-09-17T15:03:00.002+09:00

続いて、これも日本呼吸学会の市中肺炎ガイドラインです。

細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別をするときに参考となります。

これもぜひメモしておきたい項目ですね。

メモ３（呼吸器）

==================================

非定型肺炎の鑑別

①年齢60歳未満

②基礎疾患がない、あるいは軽微

③頑固な咳がある

④胸部聴診所見が乏しい

⑤痰がない、あるいは迅速診断法で原因菌が証明されない

⑥末梢血白血球数が1万/μL未満である

上記6項目を使用した場合

4項目以上合致：非定型肺炎疑い

3項目以下：細菌性肺炎疑い

（感度77.9%、特異度93.0%）

上記の①〜⑤までの5項目を使用した場合

3項目以上合致：非定型肺炎疑い

2項目以下：細菌性肺炎疑い

（83.9%、特異度87.0%）

==================================

coffee break１

2009-09-17T00:34:00.004+09:00

「coffee break 1」

ブログ作者の働いている病院の窓から、iPhoneで撮影した写真です。

「TiltShift Generator」というアプリで作成しました。

ToyCameraアプリで撮影した写真をミニチュア画像のように編集できます。

この写真もミニチュアみたいですが、本物です。

メモ２　A-DROP

2009-09-17T00:16:00.003+09:00

日本呼吸器学会の市中肺炎の重症度分類です。

肺炎と診断した際にこれをつけるのはとても大事ですね。

ポイントはこの分類項目に「WBC」「CRP」という言葉がいっさい出てこないということです。

メモ２（呼吸器）

================================

A-DROP

①男性70歳以上、女性75歳以上

②BUN 21mg/dL以上　または　脱水あり

③SpO2 90%以下（PaO2 60Torr以下）

④意識障害

⑤収縮期血圧90mmHg以下

0 ：軽症→外来治療

1or2：中等症→外来または入院

3 ：重症→入院治療

4or5：超重症→ICU入院

(ただしショックがあれば1項目でも超重症とする)

================================

メモ１　厚生省DIC診断基準

2009-09-16T00:24:00.009+09:00

使用頻度は高いと思いますが、暗記するのは難しいです。

DICは早期に診断して、対症療法とともに原因疾患の治療が大切ですね。

メモ１　（救急分野）

=================================================================

（厚生省DIC研究班 1988）

点数　　　　　　　　　１点　　　２点　　３点

血清FDP(μg/mL) 　　　 10-20　　20-40 　40以上

血小板数(/mm^3) 　　12-8万　　8-5万　5万以下

血漿フィブリノーゲン 100-150 　100以下

PT延長時間（対正常比) 1.25-1.67 1.67以上

基礎疾患　　　　　　　あり

出血　　　　　　　　　あり

臓器症状　　　　　　　あり

５点以下なら可能性少ない。６点ならDICの可能性高く、７点以上はDIC。

白血病、再生不良性貧血、抗腫瘍剤投与後など骨髄巨核球減少が顕著で高度の血小板減少を見る場合、血小板出血症状のスコアは０点とし、総得点に３点増点する。

肝硬変に近い状態の慢性肝炎では総得点から３点減点

=================================================================

「Dr Document」オープン

2009-09-16T00:12:00.003+09:00

「Dr Document」オープンです。

医師が最新のツール(iPhoneやiPod touch)を利用して、日常診療をより充実させるためのメモをどんどん作っていくブログです。

ご参考までにこのブログの使い方を簡単に右に記載いたしました。

まだまだ稚拙な自分ですが、応援よろしくお願いします。

Dr Document

「iPad」登場!!

coffee break「NOELs」

メモ２６ RA診断基準(2009ACR/EULAR)

メモ２５ CHADS2スコア

メモ２４ AMIの心電図

ハリソン内科学第３版

メモ２３ 侵襲下における至適エネルギー投与量

メモ２２ 赤血球と血小板の投与量

メモ２１ 見逃してならない輸入感染症

メモ２０ 標準的な抗菌薬投与期間

メモ１９ SAD PERSONS Score

メモ１８ Sister Mary Joseph's nodule

メモ１７ 肺炎ではない

iApp紹介６ さいすけ

メモ１６ リンパ節生検のscoreZ

メモ１５ 肺塞栓

amazon.com

メモ１４ 抗菌剤一覧（経口）

メモ１３ 抗生剤一覧（注射）

coffee break2

iApp紹介５ 「Diagnose the Disease」

メモ１２ エタノール血中濃度

メモ１１ プロカルシトニン

メモ１０ Kerley B line

メモ９ Canadian CT Head Rule

メモ８ New Orleans Criteria

メモ７ IROAD

iApp紹介４ 「MedCalc」

メモ６ 感染性心内膜炎(IE)におけるDuke臨床診断基準

iApp紹介３ 「Awesome Note」

iApp紹介２ 「M2Plus Launcher」

メモ５ AIUEO TIPS

iApp紹介１「i英辞郎」

メモ４ Glasgow Coma Scale

メモ３ 非定型肺炎の鑑別

coffee break１

メモ２ A-DROP

メモ１ 厚生省DIC診断基準

「Dr Document」オープン

メモ２６　RA診断基準(2009ACR/EULAR)

メモ２５　CHADS2スコア

メモ２４　AMIの心電図

メモ２３　侵襲下における至適エネルギー投与量

メモ２２　赤血球と血小板の投与量

メモ２１　見逃してならない輸入感染症

メモ２０　標準的な抗菌薬投与期間

メモ１９　SAD PERSONS Score

メモ１８　Sister Mary Joseph's nodule

メモ１７　肺炎ではない

iApp紹介６　さいすけ

メモ１６　リンパ節生検のscoreZ

メモ１５　肺塞栓

メモ１４　抗菌剤一覧（経口）

メモ１３　抗生剤一覧（注射）

iApp紹介５　「Diagnose the Disease」

メモ１２　エタノール血中濃度

メモ１１　プロカルシトニン

メモ１０　Kerley B line

メモ９　Canadian CT Head Rule

メモ８　New Orleans Criteria

メモ７　IROAD

iApp紹介４　「MedCalc」

メモ６　感染性心内膜炎(IE)におけるDuke臨床診断基準

iApp紹介３　「Awesome Note」

iApp紹介２　「M2Plus Launcher」

メモ５　AIUEO TIPS

メモ４　Glasgow Coma Scale

メモ３　非定型肺炎の鑑別

メモ２　A-DROP

メモ１　厚生省DIC診断基準